аЯрЁБс>ўџ -/ўџџџ,џџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџьЅСM №Пнbjbjт=т= "&€W€Wнџџџџџџl$јјјј $Щ Ж,,,,,,,,H J J J J J J $ Ÿln ,,,,,n о ,,ƒ о о о ,",,H о ,H о jо H H ,  ˜cњоЪ$дјN^H H ™ 0Щ H Ќ2 H о $$йW E L C O M E Please print form and fill out prior to appointment. Thank you. REGISTRATION Date___________ Owner___________________________________ Home phone# _________________ Work phone# ______________ Cell#__________________EMAIL ADDRESS ____________________________ Address _________________________________________________________________________________________________________________________ Spouse____________________ Spouse Phone # _________________ Emergency contact name_____________________________ Emergency Contact Phone# ______________ How did you learn of our clinic? ____ Yellow pages ____ Recommendation _____ Sign ____Internet Other ___________________ If recommended, by whom?______________________________________________ Number of pets: Dogs__________ Cats_________ Other(specify)______________ Reason for visit__________________________________________________________ _______________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ PET HEALTH HISTORY Name of pet ________________________ ____ Dog ____ Cat ____Other:____________ Breed ____________________________ Color _______________ Date of Birth _______________ ____ Male ____ Neutered ____Female ____ Spayed Vaccination History (date and type of last Vaccinations)____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Please check (() any symptoms or problems that you have noticed about your pet. ___ Behavior problems ___Lack of Appetite ___Sneezing ___ Bleeding gums ___ Limping ___ Thirst&/or Urination Increased ___ Breathing problems ___ Loss of Balance ___ Vomiting ___ Coughing ___ Scooting ___ Eye bulging or bloodshot ___ Seems depressed ___ Gagging ___ Shaking head ___ Other _____________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ Pet’s current medications ___________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ Describe your pet’s diet ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________ AUTHORIZATION I hereby authorize the veterinarian to examine, prescribe for, or treat the above-described pet. I assume responsibility for all charges incurred in the care of this animal. I also understand that these charges will be paid at the time of release and that a deposit may be required for surgical treatment. Signature of Owner _________________________________ Date _____________ Method of payment ___ Cash ___ Check ___MasterCard ___Visa ___ Amex___ Other___ P]{,-W ш щ я ѕ ї Ы Y Z fљ;мнјѓ№щѓщххпиѓещ№Я№ЬѓЦщ№ 5CJ\CJ$ jж№CJCJ 5>*CJ$\ 5CJ(\5\ B*CJphџCJ B*phџ B*CJ`phџOP]jk{|}Ї,-FпW Ÿ ш щ ѓ є і ї j њѕѕѓёёёяяяэёяяяёёёёуууѓёсс „„а^„`„а$a$$a$н§j Ы d e J K œ  і QuоDС|}гNШљ ;<=s†§ћћћћћћћћћћћћћћћћћћћљћїїћћћћ†‡н§§ 1hАа/ Ар=!А"А# $ %А i8@ёџ8 NormalCJ_HaJmH sH tH :@: Heading 1$@& B* CJph€:@: Heading 2$@& B* CJ(ph€<@< Heading 3$@&5B* \ph€H@H Heading 4$$@&a$5>*B* CJ$\ph€<A@ђџЁ< Default Paragraph Font4B@ђ4 Body Text B* CJ ph€8P@8 Body Text 2 B* CJ(ph€н&џџџџOP]jk{|}Ї,-FпWŸшщѓєії   jЫdeJ K œ  і Q u о D  С | } г N Ш љ  ;<=s†‡п0€€˜0€€˜0€€80€€˜0€€˜0€€˜0€€0€€0€€0€€(0€€˜@0€€0€€0€€0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€š0€€˜0€€80€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€š0€€80€€˜0€€˜0€€š0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€нj †ннъ пУгсёuє\^ЁЏњ  ƒ Š п3333333 OPP\\]]ggІъ-ŒŒЧЧШЮъъыљћ FFдцопIURчшшѕї  SW\]ЃИШЪcdСС  I I J J P Q  C C k k Р { | | " M N N _ ` Њ ј љ љ rsммпџџ jrodriguezJC:\Documents and Settings\jrodriguez\My Documents\Welcome Form Website.doc jrodriguezPC:\Documents and Settings\jrodriguez\My Documents\Forms\Welcome Form Website.docџ@€|eнP@џџUnknownџџџџџџџџџџџџG‡z €џTimes New Roman5€Symbol3& ‡z €џArial"qˆ№аhдZж†Wлз& K !№ ДД20d2ƒ№џџ W E L C O M E jrodriguez jrodriguezўџр…ŸђљOhЋ‘+'Гй0x˜АМамшј  4 @ LX`hpфW E L C O M Eo E  jrodriguez rodrodNormalu jrodriguez 2odMicrosoft Word 9.0@Žъа@ьЈъЩ@ВПуоЪK ўџеЭеœ.“—+,љЎ0ќ hp„Œ”œ ЄЌДМ Ф оф Gilston э W E L C O M E Title ўџџџўџџџ !"#ўџџџ%&'()*+ўџџџ§џџџ.ўџџџўџџџўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџRoot Entryџџџџџџџџ РFряqњоЪ0€1TableџџџџџџџџџџџџWordDocumentџџџџџџџџ"&SummaryInformation(џџџџDocumentSummaryInformation8џџџџџџџџџџџџ$CompObjџџџџjObjectPoolџџџџџџџџџџџџряqњоЪряqњоЪџџџџџџџџџџџџўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџўџ џџџџ РFMicrosoft Word Document MSWordDocWord.Document.8є9Вq